Convention d’engagement volontaire dans l’expérimentation
pour la réalisation de constats de décès et rédaction des certificats
dans le département de la Seine-Maritime.
Madame ou Monsieur :
Nom* : Prénom* :
N°RPPS* ou numéro de licence de remplacement :
Demeurant :
Téléphone* : Mail* :
Docteur(e) en Médecine inscrit au tableau départemental de l’Ordre des Médecins, fais acte de volontariat pour être sollicité (entre 8h et 20h) par la régulation du centre 15, en cas d’indisponibilité d’un médecin en activité, pour réaliser des constats de décès et rédiger les certificats en attestant.
Secteur d’intervention souhaité* :
J’autorise la transmission des informations signalées par cet astérisque*
Cette expérimentation s’inscrit dans le respect des règles de bonnes pratiques cliniques et de la déontologie médicale.
Je souhaite une formation: OUI / NON
(la formation sur les constats de décès et la rédaction des certificats sera réalisée en soirée par le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins)
Je certifie être titulaire d'un contrat d'assurance en responsabilité civile professionnelle pour cette activité. (Merci de bien vouloir joindre l’attestation)
J’ai pris connaissance et accepte le cadre et les règles de ce dispositif. Je demande à figurer sur la liste établie par le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins et mise à la disposition de la régulation des centres 15 de la Seine-Maritime.
Mon engagement porte sur une durée d’un an renouvelable par tacite reconduction et ne constitue pas une obligation de répondre systématiquement aux demandes présentées par le 15. Je pourrais, si je le souhaite, mettre fin à ma participation à cette expérimentation à l’issue d’un préavis de 3 mois en en informant par mail le Conseil départemental de l’Ordre des médecins (cd.76@ordre.medecin.fr).
N’étant pas médecin traitant ou le remplaçant du patient décédé et sollicité dans le cadre de cette expérimentation par le centre 15 ou l’ARS, cette activité me sera rémunérée par une somme forfaitaire de 100 € réglée par l’Assurance-Maladie ou l’Agence Régionale de Santé (Cf document joint correspondant à votre situation).
En cas de difficulté survenant dans la mise en œuvre de ce dispositif le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins sera saisi en priorité.
Date : Signature :