COVID en ambulatoire

COVID-19 : prise en charge en ambulatoire

Élargissement de la prise en charge des cas COVID-19 à l’ambulatoire

Les patients présentant une forme simple ou modérée doivent pouvoir être pris en charge en ville. Cette prise en charge ambulatoire est organisée par les professionnels de santé habituels des patients.

La demande de consultation

Les patients sont donc désormais invités, en cas de symptômes évocateurs du COVID-19 :
- En l’absence de signes de gravité : contacter leur médecin traitant. A défaut, les permanences de soin ou les solutions de télémédecine sont utilisables. Après contact médical, les solutions de téléconsultations doivent être favorisés, selon les situations.
- En cas de signes de gravité (malaise, difficultés respiratoires) : appel du SAMU-centre 15. 
Il convient toujours de ne pas orienter les patients vers les structures d’accueil des urgences afin d’éviter le contact avec d’autres patients.

La consultation

Pour les consultations physiques : les médecins généralistes sont invités à regrouper leurs consultations de patients suspects COVID-19 sur une même plage horaire.
Il convient de porter un masque lors de la consultation, et ne pas réaliser d’examen ORL.
Lors de l’examen, si le patient présente des signes de gravité : appel du SAMU-centre 15.

Place des tests

Les patients présentant des signes de COVID-19 ne sont plus systématiquement classés et confirmés par test biologique (RT-PCR SARS-CoV-2).
Les situations suivantes doivent faire l’objet de tests systématiques :
- les personnes présentant des signes de gravité et des symptômes évocateurs du COVID-19,
- les professionnels de santé présentant des symptômes évocateurs de COVID-19,
- les personnes fragiles ou à risque présentant des symptômes évocateurs du COVID-19,
- les trois premières personnes présentant des symptômes évocateurs du COVID-19 dans les structures collectives hébergeant des personnes fragiles, pour prendre des mesures immédiates afin d’éviter une transmission entre les résidents,
- les personnes hospitalisées présentant des symptômes évocateurs de COVID-19,
- les donneurs d’organes, tissus ou cellules souches hématopoïétiques

Pour ces populations, il y a plusieurs possibilités de tests :
- Pour les patients à l’hôpital ou avec signes de gravité, ces tests seront réalisés dans les hôpitaux.
- Pour les autres patients répondeurs aux critères de dépistage, il est possible d’être testé dans les laboratoires en ville, sur prescription médicale. Les prélèvements seront réalisés à domicile. Les patients ne doivent en aucun cas se rendre directement dans les laboratoires de biologie, mais les appeler au préalable afin de savoir si le test y est disponible, et connaitre les modalités de prélèvement.

Les autres patients sont diagnostiqués s’ils présentent des signes cliniques compatibles avec COVID-19.

Prise en charge à domicile et isolement

Les patients et atteints de COVID-19, en l’absence de critères d’hospitalisation, sont pris en charge à domicile et y sont isolés de manière stricte. Un arrêt de travail sur libre appréciation médicale leur est prescrit. Toutefois, en cas de forte suspicion de COVID-19, la durée préconisée est de 14 jours.
Le traitement est symptomatique, accompagné de conseils d’hygiène et de surveillance. Les AINS et corticoïdes sont proscrits.
Les modalités du suivi sont décidées sur appréciation médicale :
- Une auto-surveillance simple des symptômes, sans programmation ultérieure de consultation.
- Un suivi médical (téléconsultation à privilégier, à défaut physique) entre J6 et J8 pour surveillance.
- Un suivi renforcé à domicile par IDE pour sujets à risques ne pouvant assumer une auto-surveillance.
- Une HAD pour surveillance renforcée, chez les patients > 70 ans avec risques de complication ou complexité psychosociale).

En cas d’aggravation des symptômes (difficultés respiratoires), les patients doivent contacter le SAMU Centre 15.
L’isolement est levé 48h après résolution complète des symptômes.

L’ensemble du foyer vivant avec un cas COVID-19 doit également être isolé strictement à domicile (sauf ravitaillement alimentaire). Les membres asymptomatiques doivent appliquer les recommandations d’isolement avec un malade, prendre leur température 2 fois par jour et auto-surveiller leurs symptômes.

Les professionnels de santé symptomatiques sont testés afin de confirmer biologiquement (ou non) leur infection au COVID-19. S’ils sont négatifs, ils peuvent poursuivre leur travail. S’ils sont positifs, les recommandations de prise en charge sont identiques à la population générale : isolement, arrêt de travail et levée de l’isolement 48h après résolution complète des symptômes.

Les professionnels de santé asymptomatiques mais contacts d’un cas COVID-19, en l’absence de mesures de protection appropriées, doivent auto-surveiller leurs symptômes, appliquer les gestes barrières et porter un masque sur le lieu de travail et avec les malades. En cas de premiers symptômes, ils s’isolent immédiatement et contactent un médecin.

Le CMG, en partenariat avec le ministère, a réalisé les sites d’information et d’aide suivants :

https://lecmg.fr/coronaclic/
https://antibioclic.com/questionnaire/57
Pour le suivi à domicile des patients ne nécessitant pas d’hospitalisation, une solution de télésuivi « Covidom » (réalisée par l’APHP) est disponible sur le lien suivant et proposé aux médecins généralistes :
https://www.aphp.fr/contenu/covidom-une-solution-de-telesuivi-domicile-pour-les-patients-porteurs-ou-suspectes-covid-19
Pour désengorger le 15 et les appels aux médecins traitants, le Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance et le département de Pharmacologie du CHU de Bordeaux ont réalisé le site suivant afin de permettre aux patients d’obtenir une réponse claire sur les risques relatifs à l’auto-médication (AINS, corticoïdes…) et ses traitements habituels :
https://www.covid19-medicaments.com/

Conseils pour l’isolement

Afin de ne pas contaminer les autres membres du foyer, il est conseillé de rester dans une pièce spécifique, en évitant les contacts avec les autres occupants du domicile, d’aérer régulièrement. Si possible, une salle de bain et des toilettes spécifiques sont à privilégier. Dans le cas contraire il est recommandé de se laver les mains fréquemment, de ne pas toucher d’objets communs et de laver quotidiennement les surfaces fréquemment touchées (poignées, téléphones mobiles, etc.). Il est déconseillé de recevoir des visites sauf indispensables, comme les aidants à domicile. Enfin, les livraisons à domicile sont possibles, en laissant le colis sur le palier.

Concernant les masques

Une stratégie de gestion et d’utilisation des masques de protection sur l’ensemble du territoire national a été mise en place. Elle doit bénéficier prioritairement aux professionnels de santé et s’adaptera aux besoins constatés ainsi qu’à l’évolution de la situation et des disponibilités en masques de protection.
Deux opérations nationales de déstockage (25 millions), ont été réalisées pour répondre aux besoins des établissements de santé de référence, des professionnels de santé de ville, des professionnels du secteur médico-social et des transporteurs sanitaires.
Afin de préserver les ressources en masques, le Premier Ministre a réquisitionné par décret du 3 mars dernier l’ensemble des stocks et production de masques sur le territoire national.

Définition des personnes à risque

Le Haut Comité de Santé Publique a établi une liste des personnes à risque de développer une forme grave d’infection à SARS-CoV-2 :

Coronavirus : qui sont les personnes fragiles ?

Le Haut Comité de Santé Publique considère que les personnes à risque de développer une forme grave d’infection à SARS-CoV-2 sont les suivantes :

• les personnes âgées de 70 ans et plus ;

• les patients aux antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée, antécédents d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
• les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie ;
• les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
• les patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée ;
• les malades atteints de cancer sous traitement.

• les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise :
  
  • médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive,
  • infection à VIH non contrôlée ou avec des CD4 <200/mm3, consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques,
  • liée à une hémopathie maligne en cours de traitement,

• les malades atteints de cirrhose au stade B ou C de la classification de Child-Pugh ;
• les personnes présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2)
• les femmes enceintes à partir du troisième trimestre de la grossesse.